| 家屋情報 |
| 建物の坪数 |
（記載例：約●●坪）
（のべ坪数。各階の坪数をたしたもの）
（1坪は3.3平方メートルです） |
| 中2階の坪数と高さ |
約 （記載例：●●坪、高さ●●m）
（2m未満の2階を中2階と言います）
（1階の屋根から2階の屋根までの高さ） |
| 建物の用途 |
（記載例：住宅、事務所、作業場など）
（工場、作業場、倉庫、店舗等の場合、産廃物排出量が少ないと単価が下がります。） |
| 階数 |
（記載例：地上●●階、地下●●階） |
| 構造（解体内容） |
（記載例：木造、鉄筋、ブロックなど） |
| 家屋以外の撤去処分物 |
| 撤去処分物 |
（例えば：カーポート、物置、樹木、池など） |
| 家屋解体条件・その他質問 |
家の前まで車は
進入可能ですか？ |
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隣家とは接近して
いますか？ |
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| 築年数 |
（記載例：築●●年 または ●●年に建てた など） |
| 車・人の往来が激しい |
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解体工事後、土地の
利用計画はお考え
ですか？ |
（記載例：新築、駐車場、空き地のままにしておく など） |
これまでに、何社
見積依頼しましたか？ |
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| 解体工事の希望価格はありますか？ |
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解体工事はいつごろ
予定していますか？ |
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| 下記につきましては、個人に関することをお聞きします。 |
| 郵便番号 |
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| お客様の住所 |
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| 対象建物の住所 |
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| 氏名 |
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| フリガナ |
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| 電話番号 |
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| 携帯電話番号 |
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| FAX |
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| E-mail |
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| 以下のアンケートにご協力お願いします。 |
どのサイトを見て
当社サイトに
こられましたか？ |
（記載例：Google、YAHOO、goo など） |
当社がお尋ねしたい
ことがある場合の
連絡方法は？ |
（記載例：PM5:00すぎなら自宅にいますので上記「電話番号」までご連絡ください。など） |
| その他 |
（何か聞きたいこと、伝えておきたいことなどございましたらご記入ください） |
